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商业保险理赔,到底谁说了算!

2021-03-03 分享到:

  在许多消费者眼中,理赔永远是整个保险流程中最重要且最核心的环节。但很多人购买保险产品后,都会得出“投保时说得天花乱坠,理赔时推得干干净净”的结论!这不禁令人好奇,商业保险理赔,到底谁说了算?让我们来了解一下。

商业保险理赔,到底谁说了算!

  理赔流程

  初步判断是否符合理赔条件

  首先要判断是否符合所购置保单的理赔条件,比如有的人买了保险也不知道买了啥,拿着意外险去理赔重疾,拿医疗险想理赔身故,那肯定是赔不了的吧?

  如何知道是否符合出险条件呢?可以翻出你的保单对照一下。

  如果实在不知道是否符合理赔条件,那就直接走下一步,联系保险公司。

  出险后及时报案

  做了初步判断后,及时报案很关键。

  向保险公司报案的方式有很多种,比如可以通过保险公司的客服电话、保险公司的微信公众号、有分支机构的也可以直接去当地的柜台报案。

  最快速的方式还是拨打对应保险公司的客服电话。通过保单也可以快速找到保险公司的理赔热线。

  在报案时,客服会告诉你所需要准备的资料和流程,你可以根据要求开始准备相关的资料,并且整理好。

  资料齐全是顺利理赔的前提。

  提交理赔资料

  一般来说资料的【提交方式】有3种:

  第1种方式是电子化提交,通过app、公众号等渠道上传。

  有越来越多的保险公司开始支持这种方式,目前以小额的医疗险理赔居多。相信电子化提交,也是个趋势,未来的理赔流程会越来越简单。

  第2种方式是邮寄理赔资料给保险公司。

  适合当地没有分支机构的理赔材料提交。现在物流发达,这种方式也很方便快捷。

  第3种方式是直接在当地分公司的柜台提交。

  需要我们准备的【理赔材料】主要有3种:

  基础材料

  比如保单、理赔申请书、身份证复印件等简单的材料。

  关系或身份证明

  比如像寿险或者意外身故这一类的赔付,保险金给付给身故受益人,如果是指定受益人,需要提供受益人的户口本或身份证一类的身份证明材料;如果是法定受益人,需要提供受益人和被保险人之间的关系证明等。

  医院或者其他第三方出具的报告或证明

  比如疾病确诊书、死亡证明等,这也是理赔中最关键的材料,是否符合理赔条件很大程度就看这部分的资料。

  当然,不同的保险公司所需要的材料可能有所不同,具体还是以保险公司要求的为准。

  保险公司审核

  保险公司收到理赔资料后会进行初步的审核。

  如果资料齐全、也符合理赔的条件,一般3-5个工作日内,保险公司就会下发理赔通知。通知后,会尽快将理赔款打进申请理赔客户的银行卡中。

  如果初审有问题,资料不齐全的会要求补充资料,不符合理赔条件或者属于免责的,也会及时告知申请人无法理赔。

  如保险公司怀疑申请人骗保或者投保时可能存在带病投保、没有如实告知的情况,可能会要求补充材料,或者进行进一步的调查,甚至委托第三方调查机构,等调查完成后再裁定理赔与否。

  在我国,理赔已经是很成熟的流程了,我们联系联系保险公司的客服,在指导下自己准备材料,也不会特别麻烦。只要符合理赔条件,资料又准备得齐全,大可以放宽心等待赔款到账。

  大部分保险公司是不会拒赔的,拒赔的原因多数是因为对保险合同条款内容不清楚造成的,下面来举例说明:

  投保不合规

  这是平时的理赔新闻中,最常见的拒赔理由,即投保人在投保时出现隐瞒了应告知信息,或是不符合保险公司要求和规范的情况。

  如果说一份具备法律效力的合同是保险的“真身”,那么最大诚信原则就是保险的“生命线”。如果某一方违背了最大诚信原则,那么这份合同也就没有了成立的基础。

  在投保不合规这一条中,占比最大的是健康情况未如实告知,也是很多人在投保时最容易出现问题的环节。此外还有瞒报职业、年龄,或财务状况未如实告知等,均不符合投保要求。

  多次强调的“如实告知”,如果投保人做不到这一点,那么保险合同也就没有法律效力,这种情况下,拒赔只是顺理成章。

  不在保障范围或属于除外责任

  保险最讲究“条款约定”,每个保险都有约定的责任范围,不符合肯定是不赔的。

  而除外责任的意思,就是“除了这项,其他都赔”。常见的如意外险中的酒驾不赔、吸食或注射毒品不赔等。这些事项专业代理人会在你买保险时重点提醒,内容大多相近。

  以往有情况复杂的案例,也出现过因事故范围界定出现的理赔纠纷。有的客户在投保前没有详细了解产品或是忽略了合同中的免责条款,等到申请理赔的时候才知道买错了产品,无法获赔。

  不在保障期间

  常出现的情况就是人们说的:等待期内出险。以重疾险为例,一般会约定等待期为90天或180天,等待期内因意外伤害以外的原因出险,保险公司有权拒赔或结束合同。也就是说,发生这种情况时,保险公司不仅可以拒赔,甚至可以提出中止合同。

  还有一种情况,则是在长期保险合同效力中止期间出险,同样不赔。长期险每年续费一般有60日的缴费宽限期,若超过此期限仍未能成功续费,不仅会导致保单效力中止,在申请重新恢复合同效力时,通常还需要重新进行健康等相关问题告知。

  再次提醒大家,产品赔不赔,怎样赔,其实都写在合同里面了。如果产品应该赔,保险公司不敢不赔。如果产品本来就写明不应该赔,保险公司也是不会赔的。

  最后,再给大家提几个提高理赔速度的小建议:

  购买保险后,向家人解释清楚保险责任,以免家人不熟悉理赔范围产生纠纷;

  出现意外或诊断出疾病时,及时拨打保险公司电话,保留就医记录;

  仔细梳理病历记录,看是否符合保险的理赔条件;

  查看理赔需要哪些材料,全部整理好;

  寻求专业人士的帮助。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

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天津市 北辰  平安保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

张先生 2019-05-24

上保险

您好,关于上保险的问题,您可以考虑中国平安!我是平安客户经理,从业经验丰富,您如果有任何疑问可以随时给我留言!平安险种齐全,可以从全方面满足您的需求!

  2019-06-05
15834248831 2019-04-11

买了国华盛世福3年险,比银行定期合算吗?

您好,关于您提问的“买了国华盛世福3年险,比银行定期合算吗?”

答:您可以查看一下您的保单里的具体保险条例,保险条例里会把您买的这份理财型保单的具体细则描述的特别清晰!保单里也会有您保单的现金价值提现,您可以查看下3年之后,现金价值到底有多少钱,然后可以和您在银行存定期的利息比较一下!

而且保单上的利息写的是固定的?还是会有上下浮动的?

如果有不清楚的地方,您可以给我留言,我帮您解答!

  2019-04-11
18754678577 2019-04-11

工伤伤残赔偿与误工费有冲突吗?

您好,关于您提问的“工伤伤残赔偿与误工费有冲突吗?”

答:没有冲突
1、有固定收入的:
对有固定收入的,应当按照其实际减少的损失计算误工费损失赔偿。至于受害人是否能够负担得起,则是执行的问题。
2、无固定收入的:
2.1受害人能证明其最近三年的平均收入状况的:
误工费=误工时间(天)*最近三年的平均收入水平(天/元)
注:收入状况的证明包括纳税凭证、单位出具的证明等。
2.2受害人不能证明其最近三年的平均收入状况的(定型化标准):
误工费=误工时间(天)*相同、相近行业的上一年职工平均工资(天/元)

误工费得工伤休息期间的工资是一样的,由用人单位支付的。《工伤保险条例》
第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

  2019-04-11
17627680311 2019-02-20

孩子保险年交2500有什么样的

关于“男孩10岁,年交2500有什么样的保险?”

 

您好,少儿险有很多种,主要看您需要侧重的是哪方面?

有重疾、医疗、意外医疗、住院等等。。

保险种类有很多,您有什么需求可以给我留言,我可以针对您的需求给您制作计划书,为您讲解!

欢迎留言~

  2019-02-21
13580252066 2019-02-13

童佳倍跟少儿平安福这两个健康险哪个更好

关于“少儿平安福”

 

少儿平安福19在平安保险公司对于儿童保障来说是最全面的,保障全覆盖面广可以陪伴孩子一生的保险,具体详情欢迎咨询

  2019-02-20
13383209360 2019-02-14

被猫抓伤了,平安保险可以赔多少钱?

关于“被猫抓伤了花了2000多平安保险可以赔多少钱 ”

 

您好,在被保人上了平安意外险的前提下,有100免赔额,其余的费用除去自费项目可以全报!(具体看险种)

如需咨询其他保险,您可以给我留言

  2019-02-20
郝先生 2019-02-15

想查询平安保险总公司的电话

关于“想查询平安保险总公司的热线”

 

您可以直接拨打平安客服热线95511进行咨询,如您想了解关于平安保险的信息,欢迎留言!

  2019-02-20
18403220820 2019-02-16

平安金瑞人生

关于“我买了金瑞人生保险,一年交一万五,要交十年,之后我能领多少钱。 ”

 

您好,您的保单里会有利益说明,您可以进行参考。或者您可以咨询给您办理业务的保险业务员,如还有什么不明白的,欢迎您随时给我留言

  2019-02-20
13944153068 2019-02-17

平安保险有一种不返本的是哪个?

关于“平安保险有一种不返本的是哪个?”

您好,一般消费型的保险都是不返本的,都是买一年保一年的,之后再想续保也可以再次购买,意外险也可以按月买。还有什么需要咨询的可以给我留言

  2019-02-20
18322444968 2019-02-14

中国人保寿险异地保险可以取消吗

您好,看见您提问“中国人保寿险异地保险可以取消吗,都需要什么?”

 

有以下几种方法:

1、您可以联系之前给您办理保险业务的业务员

2、直接联系人保的客服

3、去人保的营业厅

 

所需材料:

1、保单

2、投保人、被保人的身X证原件及复印件

3、投保人、被保人的户X本

4、交保费的银X卡最好也待着

5、投保人、被保人本人到场

  2019-02-20

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